Справка
Дана ---- ФИО ---- в том, что он был на приеме у врача-педиатра в детской поликлинике№__ города ________.

Дата: _____________
Педиатр _________(подпись)  --------------------(расшифровка подписи)
МП(место печати)

Так, что ли надо не поняла.